Особенности и последствия лапароскопической аппендэктомии

Аппендицит – воспаление отростка слепой кишки. Для лечения патологии используется лапароскопическая аппендэктомия. Это инновационный вариант операции с целью полного удаления малоинвазивным хирургическим путем воспаленного отростка и устранения последствий при осложненном течении болезни.

Суть операции

Малоинвазивная процедура пришла на смену классической аппендэктомии, которая предполагает удаление элемента кишки через один продольный разрез. В отличие от этого при малом вмешательстве производится три точечных (круговых) надреза диаметром до одного сантиметра каждый, через которые в брюшную полость вводятся инструменты.

Один надрез делается рядом с пупком для введения камеры, второй – внизу живота, третий – в области аппендикса (зависит от выявленных при осмотре пациента особенностей).

Используется процедура с 1990 года. В настоящее время признана золотым стандартом в лечении аппендицита. Отросток обнаруживается, отсекается от соседних тканей через перевязку у основания и вытаскивается наружу через разрез. Выделяют три способа проведения операции, что отражено таблице.

Тип	Описание	Условие применения
Экстракорпоральный	С помощью лапароскопа отросток выводится на поверхность, затем проводится классическое его удаление и наложение швов, промывание внутренностей, фиксация дренажных трубок.	Подвижная кишка, малый диаметр отростка, отсутствие инфильтрата.
Интракорпоральный	Манипуляции проводятся внутри пациента.	Самый популярный вариант. Используется в остальных случаях.
Комбинированный	Внутреннее отсекание брыжейки, выведение наружу изолированного аппендикса, классическое удаление.	Короткая брыжейка.

Плюсы и минусы

Основной плюс малого хирургического вмешательства – несколько вариантов обработки брыжейки в зависимости от конкретного случая (анатомия человека, степень прогресса воспаления, состав аппаратурного оснащения). Однако, в ограничениях их применения одновременно кроются и минусы.

Так, например, лигатурный способ лапароскопии наиболее распространен, оправдан практически во всех случаях. Но требует особой осторожности при короткой брыжейке (менее трех сантиметров), инфильтрате, недостатке оснащенности операционной плотными нитями, рассасывающимися за два – три месяца. Клипирование недопустимо при отеке и инфильтрате, но показано при аномальном расположении и форме (размере) отростка. Аппаратный способ лапароскопии неэффективен при неверной анатомии расположения отростка и короткой брыжейке. Погружной тип применяется при большом диаметре отростка, включении в воспаление купола слепой кишки.

К другим преимуществам лапароскопии при аппендиците относится:

• точность и эффективность (утверждение диагноза в 100% случаев и возможность обнаружить сопутствующие заболевания или первопричину воспаления аппендикса);
• возможность индивидуального подхода к конкретному случаю;
• быстрая реабилитация;
• минимальные травмы;

• допустимость использования метода при ожирении пациента, беременности, гангрене, перфорации, воспалении брюшины;
• минимальный риск осложнений.

Недостатки лапароскопии при аппендиците носят скорее второстепенный характер. К ним относится недостаточная компетентность специалистов, нехватка оборудования (инструменты отличаются высокой стоимостью), наличие противопоказаний.

Показания к операции

Показанием к лапароскопии служит острая и хроническая форма воспаления аппендикса. К другим показаниям к лапароскопии при аппендиците относится:

• диагностика с целью уточнения диагноза при неясной картине и наблюдении за пациентом в условиях стационара в течение четырех — шести часов;
• сложность дифференциации воспаления аппендикса у женщин от проблем гинекологического характера;
• сахарный диабет (при классической операции велик риск нагноения);

• ожирение второй – третьей степени (классическая операция требует большого разреза, что опасно нагноением);
• предпочтение пациента.

С каждым годом малоинвазивный метод применяется все чаще. Во многих клиниках крупных городов он считается основным, а не классическая аппендэктомия.

Подготовка к операции

Подготовка к лапароскопии при аппендиците предполагает сдачу анализов. Исследуются общие показатели крови и мочи, определяется свертываемость крови, реакция на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Проводится ультразвуковое исследование и электрокардиограмма. Анестезиолог и (или) лечащий врач уточняют особенности здоровья пациента, отсутствие аллергии, прием каких-либо препаратов в настоящее время.

Непосредственно перед операцией место манипуляций обрабатывается, дезинфицируется, очищается от волосяного покрова. Как правило, происходит вмешательство под общим наркозом, но возможна местная анестезия. Первый вариант позволяет максимально расслабить мышцы и облегчить введение газа в полость живота.

В операционной важно соблюдать правило расстановки персонала и оборудования. Фигурируют три человека. Хирург и ассистент – слева, стойка камеры – справа, медсестра – мобильна. Стол, на котором лежит пациент подвижен. Классическое расположение предполагает небольшой наклон влево, легкое опущение подголовника, ноги пациента разведены в стороны, одна рука пациента выпрямлена (правая).

Из инструментов необходим лапароскоп, камера с монитором, лампы, инсуффлятор, прибор для коагуляции (лазер или электричество), отсос, троакары, сшиватели, ножницы, зажимы, щипцы, игла Вереша.

Этапы процедуры

Операция в среднем длится полчаса. Предполагает три этапа, четвертый – реабилитация пациента. Доступ к аппендиксу при лапароскопии осуществляется с помощью трех проколов. Первый – выше пупка (диаметром в один сантиметр), второй – слева в подвздошной области, третий – в правом мезогастральном отделе. Иногда выполняется четвертый прокол над лобком (диаметр – 5 мм). В зависимости от результатов осмотра и выявленных анатомических особенностей проколов может быть больше, возможно другое их расположение.

После следует введение инструментов полость и осмотр органов. Оценивается состояние, выбирается способ иссечения брыжейки (коагуляция, лигитация, клипирование, аппаратное отсечение). Для чего ее вытягивают вперед и вниз. На втором этапе лапароскопической аппендэктомии аппендикс отсекают и извлекают. В опасных запущенных условиях его изначально помещают в контейнер. После все органы еще раз осматриваются, полость очищается, инструменты извлекаются, раны зашиваются.

Возможные противопоказания

Противопоказанием к лапароскопии является позднее обращение в больницу при аппендиците (спустя сутки и более с начала воспаления), разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, сердечно-сосудистые заболевания, беременность, онкология.

Однако большая часть специалистов считает, что хорошо подготовленный хирург способен провести операцию при любых осложнениях (при условии верно подобранного варианта хода операции и наличии всех необходимых инструментов). Кроме случаев противопоказаний к любому хирургическому вмешательству (кровотечения и разжиженная плазма, болезни сердца, печени и почек, поздние сроки беременности). Но и эти ситуации рассматриваются индивидуально, так как лечение у аппендицита одно – хирургия. А лапароскопия – вариант наименьшего вмешательства.

Абсолютным противопоказанием к малой хирургии является спаечный процесс, инфильтрация основания отростка, периаппендикулярный процесс, крайне тяжелое течение воспаления (срастание петель, брюшины или других органов, множественные гнойники).

Реабилитация после операции

Реабилитационный период после малоинвазивного удаления аппендикса не превышает недели. При неосложненном течении воспаления к привычной жизни пациент полностью возвращается через две недели.

Уже к заключению первого дня дренажные трубки удаляются, допустимо вставать, пациенту разрешается употреблять жидкую пищу. Диета после лапароскопии при аппендиците предполагает пятиразовый прием постных пресных блюд. Исключается острое и соленое, жареное, жирное. Рекомендуется употреблять каши, супы, пюре. С четвертых суток можно есть мясо и хлеб, рыбу, овощи. Йогурты, кефиры, сыр, сухофрукты и натуральные десерты (мед, мармелад) — с разрешения врача и не ранее седьмых суток.

Через две недели ограничений по питанию нет (если реабилитация проходит гладко, а аппендицит не был осложнен), допускается употребление сырых продуктов. Но холестериновые и «искусственные» элементы (в том числе консервы и маринады) лучше исключить на два месяца.

Швы снимаются на 7-10 сутки. Или рассасываются самостоятельно при соответствующих нитях. В первые дни всегда назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.

На внутреннем уровне повреждения от операции могут сохраняться до двух месяцев. Потому нельзя поднимать тяжести, перенапрягаться, допускать повышения давления (в том числе из-за пищи).

О проведении реабилитации после лапароскопии вы можете узнать из этого видео:

Возможные осложнения

Среди последствий лапароскопии при аппендиците встречается внутреннее кровотечение, спайки, инфицирование (внешнее и внутреннее), остаточное нагноение (абсцессы, перитонит), грыжа (возникает на 7-28 день), ожог слепой кишки (проявляется на пятый день болями и гипертермией), несостоятельность культи. Эти осложнения редки и в разы менее вероятны по сравнению с классической аппендэктомией. Чаще встречается понижение кровяного давления.