Особенности выполнения операции по Гартману на толстом кишечнике

Операция Гартмана – метод хирургического лечения рака ободочной кишки и (или) другого участка толстого кишечника (сигмовидной или прямой кишки). Также применяется для коррекции других кишечных патологий с запущенным течением и осложнениями (например, непроходимость, атрофия, некроз). Обходная резекция – одна из наиболее распространенных процедур в гастроэнтерологической хирургии. Применяется с XX века. Названа именем ее создателя, французского ученого и хирурга, Генри Гартмана.

Описание и плюсы

Операция по типу Гартмана предполагает удаление пораженной части кишечника с дальнейшим ушиванием (созданием культи) одной (как правило, нижней) части и выводом оставшегося участка кишечника наружу через специально произведенное в брюшине отверстие (колостому). Над копчиком выводится временный дренаж.

При лечении онкологии показано удаление кишечника в пределах 4 (7) – 10 (12) см от опухоли.

Отсутствие анастомоза в операции обусловлено отрицательной практикой, при которой выявилось слишком много осложнений (несостоятельность анастомоза, кровотечения) и высокая их частота. Да и самому пациенту тяжело переносить сразу столь обширные и длительные манипуляции. Соединить части кишечника можно вторым этапом, убедившись, что нет осложнений и удален весь участок с нарушенным током крови.

Методика Гартмана, которую применяют уже много лет, имеет ряд преимуществ:

• эффективное устранение патологии и вызванного ей дискомфорта;
• время на восстановление организма и подготовку ко второму этапу;
• подходит всем категориям граждан, независимо от состояния пациента;
• отличается простотой исполнения;
• имеет минимальный риск осложнений;
• безопасна и доступна (распространена почти во всех клиниках);
• подходит для экстренного вмешательства;
• может быть самостоятельной операцией, а не первым этапом;
• колостома проста и удобна в применении.

Показания к операции

Проведение операции Гартмана на толстой кишке показано при:

• раке толстого кишечника (особенно при диагностируемом распаде новообразований);
• непроходимости с выраженными осложнениями;
• прорыве стенок кишечника (перфорация), в том числе сопровождающимся перитонитом;
• завороте кишки, сопровождающимся некрозом (в том числе вызванный удлинением кишки);
• тромбозе, сопровождающимся некрозом;
• зажиме кишечника грыжей.

Как правило, на операционном столе оказываются люди пожилого возраста и с ослабленным иммунитетом. Но молодежь и даже дети также не застрахованы от развития названых патологий. Операция разрешена всем социально-демографическим и возрастным категориям.

К технологии Гартмана прибегают при невозможности наложения анастомоза, что бывает обусловлено плохим самочувствием пациента, или выявляются какие-то ограничивающие факторы в ходе процедуры.

Виды операций по Гартману

Согласно общепринятому описанию операции Гартмана, она бывает плановой (рак), срочной (закупорка) и экстренной (сквозные отверстия в кишке, перитонит).

Выделяют несколько модификаций операции, основные из них описаны в таблице.

Название	Суть
Гемиколэктомия	Формирование левосторонней стомы из ободной части
Проксимальная резекция	Удаляется часть сигмовидной кишки, стома формируется из нисходящей кишки
Сигмоидэктомия	Полное удаление сигмовидного участка с формированием стомы из нисходящего
Дистальная резекция	Удаление 2/3 (3/4) сигмовидного участка, сооружение стомы на оставшейся части органа
Внутрибрюшная резекция	Удаление части прямой части, создание стомы из сигмовидной

Подготовка к операции

Среди подготовительных мер больному нужно пройти ряд несложных мероприятий. За два – три дня до процедуры (при условии, что вмешательство плановое) пациента госпитализируют. Это необходимо для соблюдения диеты. Питание в стационаре выстроено согласно всем указаниям врача. Пища питательная, но при этом легкая и не жирная.

Для предотвращения развития воспаления в момент операции и нагноения швов после нее в условиях стационара выдаются антибиотики (Полимиксин). Во избежание тромбов показано применение компрессионного белья. Пациентам с язвенными болезнями за три дня до операции назначают блокаторы протонного насоса.

За день до операции место будущих манипуляций очищается (в том числе от волосяного покрова). Пациенту в течение этих суток можно только пить воду без газа. В то же время (за 24 часа до хирургического вмешательства) больному дают выпить слабительное и (или) ставят клизму. Уже на операционном столе в желудок пациента вводится зонд, а в уретру – катетер.

До госпитализации пациент проходит обязательное обследование. Некоторые процедуры можно пройти в стационаре. Список необходимых диагностик составляется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Но, как правило, назначается общий анализ мочи, биохимическое и общее исследование крови, тесты на гепатит, ВИЧ и сифилис, электрокардиограмма сердца, флюорография, колоноскопия, ирригоскопия кишечника. Иногда назначается компьютерная томография или ультразвуковое исследование пищеварительного тракта, биопсия, консультация какого-либо специалиста. Обязательно определяется группа крови пациента.

При наличии хронических патологий необходимо предоставить все возможные справки и заключения, историю болезни. Любые лекарства перед операцией отменяются. В том случае, когда их отмена опасна для жизни, необходима консультация с врачом. Если в момент обследования выявляются состояния, несовместимые с операцией, но устранимые (например, анемия), то госпитализация переносится.

При экстренной и срочной операции времени на подготовку нет. Больному делают клизму, вставляют катетер в вену, мочевой канал, желудочный зонд, вводят антибиотики, инфузионные растворы и начинают операцию.

Пациенту необходимо быть психологически подготовленным к операции, будущему виду и особенностям функционирования своего ЖКТ. Врач обязан предварительно объяснить все особенности процедуры, риски, возможные последствия и другие нюансы.

Этапы

Техника операции Гартмана проста, но предполагает несколько этапов.

• Введение наркоза пациенту.
• Обеспечение удобного для манипуляций положения. Пациента кладут на спину, ноги разводят по сторонам и крепят специальными зажимами.
• Производится разрез от лобка до пупка.
• Оценивается площадь влияния, пораженный участок отсекается, сосуды и связки пережимаются.
• Ниже зоны поражения (опухоли) накладывают два зажима, затем прикладывают сшиватель, который отсекает кишку.
• Края одной из оставшихся сторон (нижней) ушиваются и вкладываются в полость таза.
• Другой конец (верхний) ушивается, выводится наружу в подготовленное отверстие.
• Производится повторный осмотр внутренних органов, полость дезинфицируется, излишки жидкостей отсасываются.
• Живот зашивают.

При удалении кишки важно соблюсти оптимальные расстояния: не ближе 50 см к пораженному участку и не дальше 15 см.

Для формирования отвода слева под ребрами через кожу и гиподерму вырезают отверстие округлой формы (примерно пять сантиметров в диаметре). Затем разрезается сухожильная пластина, разводятся мышцы, разрезается внутренняя брюшина. После чего она подшивается к сухожилию. Образуется проход, в который и выводят оставшуюся часть кишки (два-три сантиметра от кожи). Кишку рассекают, подшивают к коже и апоневрозу.
На видео показывается, как проходи операция:

Реабилитация

Реабилитация направлена на восстановление работы желудочно-кишечного тракта, нормализацию состояния пациента и предотвращение осложнений. Первые 24 часа больной находится под наблюдением в реанимации (иногда дольше). Питание внутривенное. Затем больного переводят в общую терапию. Выписывают примерно через две недели. Но общий срок реабилитации достигает двух месяцев.

В период реабилитации (7-9 дней) трижды в сутки костолома дезинфицируется. На протяжении пяти дней показан прием антибиотиков. Если причиной операции была онкология, то назначается дополнительное химиолечение.

Необходима жидкая диета, но вместе с этим врач выписывает крепящие препараты.

Дренажную трубку убирают на 2-4 день, швы снимают на 7-10. В дальнейшем важно соблюдать личную гигиену. При желании, доступности и благополучном течении реабилитации через полгода можно провести вторую операцию по соединению кишечника.