Причины формирования и характерные симптомы острого аппендицита

Острый аппендицит – воспаление аппендикса. Встречается в 80% случаев, возникает в любом возрасте. Пик воспаления приходится на 15-19 лет, затем постепенно вероятность развития острого аппендицита уменьшается. Без лечения заболевание опасно развитием осложнений (до 9%) и летальным исходом (до 0,2% случаев).

Понятие о патологии

Аппендикс располагается рядом со слепой кишкой (отходит от нее). Слепая кишка – завершающий элемент толстой кишки (закрывает ее). В толстый кишечник сбоку через ободочную кишку входит тонкий кишечник, который состоит из тонкой кишки, тощей и подвздошной.

Таким образом, аппендикс является частью пищеварительной системы, элементом желудочно-кишечного тракта. Располагается в правом нижнем углу живота (ниже и правее пупка). Однако возможно нестандартное расположение отростка или его трансформация.

По размерам в среднем аппендикс в ширину 6-8 см, в длину – 5-10 см. Однако иногда может достигать и 30 сантиметров, например, в детском возрасте в силу анатомии он всегда длиннее.

Аппендикс отвечает за переработку отходов пищи и обезвреживание микробов (в его структурах много лимфы). Если раньше считалось, что на этом функции отростка заканчиваются, то в настоящее время признано, что он участвует в поддержании иммунитета организма.

Воспаление возникает на фоне застойных явлений в червеобразном отростке или активной деятельности патогенной микрофлоры. Это основные теории. К другим причинам и факторам развития аппендицита относится:

• инородное тело в кишечнике;
• каловые камни;
• перенапряжение;
• тромбоз;
• разрастание ткани, опухоли;
• инфекции, паразиты, грибки, микробы, бактерии (в том числе из соседних систем);
• стрессы (психосоматика);
• неврологические нарушения;
• генный фактор;
• врожденные анатомические изменения;
• вредные привычки и нерациональное питание.

Таким образом, воспаление может быть специфическим и неспецифическим. Как правило, влияют сразу несколько факторов. Например, повреждение слизистой аппендицита, инфицирование, ослабление иммунитета.

Зависимость воспаления от возраста объясняется процентом лимфоидной ткани в структуре отростка. Она появляется в возрасте новорожденности, после 30 лет ее процент заметно снижается, после 60 она совсем заменяется соединительной тканью.

Классификация

В процессе развития воспаление проходит несколько этапов. Стадии развития острого аппендицита по В.И. Колесову приведены в таблице.

Название	Описание
Катаральный	Поверхностное воспаление (отек слизистой), длится первые шесть часов.
Флегмонозный	Нарастание воспаления во всем органе, появляется гной в течение первых 24 часов.
Гангренозный	Первые 72 часа от начала воспаления. Проявляется некрозом тканей аппендикса и воспалительный инфильтрат вокруг отростка.

Последние две стадии относятся к деструктивному типу аппендицита. Кроме гангрены и флегмоны могут отмечаться перфорация, абсцессы, язвы. Первая стадия (форма) аппендицита относится к простому типу. Выделяют по характеру течения еще один тип – осложненный аппендицит (спустя трое суток от начала воспаления). Для него характерен разрыв аппендицита, перитонит (разливной, ограниченный, диффузный), «холодный» абсцесс, множественные инфильтраты и другие варианты осложнений.

Воспаление также классифицируют по динамике: стабильный, регрессирующий, быстро прогрессирующий, медленно прогрессирующий аппендицит.

Аппендицит дифференцируют по локализации отростка. При неверном расположении аппендикса диагностика часто бывает затруднена, а патология принята за другую. Аппендикс может находиться рядом с крестцом, перед желудком, вблизи мочевого пузыря или детородных органов (тазовое расположение), позади прямой кишки, под печенью или желчным пузырем, в стандартном месте, но слева.

Симптомы патологии

К первым симптомам патологии относится боль, диспепсические расстройства, температура. Сначала (2-3 часа) боль локализуется чуть выше пупка или не имеет точного места (ноющая), затем (примерно через три часа) смещается вправо (острая, колющая), потом разливается. При малейшем напряжении и из левого бокового положения дискомфорт усиливается. На правом боку и в позе эмбриона – затихает. Болевой синдром также нарастает при прыжках, кашле, потугах, беге, резком подъеме из лежачего положения. Это объяснимо механическим воздействием на аппендикс и его смещением.

В зависимости от положения аппендикса болевой синдром может отдавать в поясницу, пах, ногу. Человек принимает неестественное положение, старается лечь. Из диспепсических расстройств отмечается разовая рвота, тошнота, вздутие живота, нарушения стула. Температура в начале воспаления (первые двенадцать часов) находится в пределах 37-38 градусов, иногда не поднимается.

С наступлением деструктивной стадии воспаления наблюдается слабость, потеря аппетита, признаки интоксикации (налет на языке, бледность и сухость кожи). Температура выходит за пределы 38 градусов. Учащается сердцебиение (до 140 ударов).

В момент перехода из флегмонозной стадии в гангренозную, как правило, наблюдается улучшение самочувствия пациента. Боль стихает, что обусловлено начавшимся отмиранием нервных окончаний и клеток. Через пару часов дискомфорт возвращается с большей силой.

Аппендицит у детей отличается молниеносным нарастанием признаков. Рвота и понос встречаются чаще, что опасно быстрым обезвоживанием. Температура всегда высокая (38-39). Ребенок вялый и капризный. Стадия «затишья» наступает быстрее.

В старческом возрасте картина аппендицита скудна и смазана. На деструктивной стадии боль может почти не проявляться.

При беременности признаки аппендицита отличаются в силу того, что матка давит на аппендикс и смещает его. Болевой синдром может возникнуть в самом неожиданном месте. Обычно отросток оказывается выше матки и за ней. Последнее объясняет слабость или полное отсутствие напряжения в брюшине. Однако чаще такое бывает во втором триместре. В первые три месяца клиника аппендицита не отличается от классической. В последнем триместре боль возникает в правом подреберье. Симптомы часто бывают смазаны. Аппендицит при беременности опасен для плода. Вплоть до 8,5% случаев регистрируется смерть ребенка.

Осложнения

К осложнениям острого аппендицита относится:

• аппендикулярный абсцесс;
• сепсис;
• перфорация отростка и кишки;
• периаппендицит (присоединение воспаления брюшины);
• воспаление брыжейки отростка;
• отдаленный абсцесс.

При позднем обращении к врачу возможен летальный исход.

Диагностика

Первичная диагностика аппендицита предполагает пальпацию живота, осмотр и сбор анамнеза. При дыхании пациента отмечается отставание правой стороны, однако этот признак соблюден не всегда. При прощупывании важно подтвердить или опровергнуть характерные для патологии комплексы.

• Симптом Иванова. Предполагает асимметрию живота, обусловленную непроизвольным напряжением и спазмом мышц правой стороны. Определяется размером линии от пупка до подвздошной кости. Справа прямая короче, чем слева.
• Симптом Щеткиан-Блюмберга. Для этого признака характерен рост боли при резком снятии давления после предшествующего надавливания рукой на предположительное место аппендицита.
• Симптом Кохера – Волковича. Трансформация боли от неточной локализации или эпигастральной зоны (первые признаки) к правой нижней боковой.
• Симптом Аарона. Усиление боли и ее локализация справа внизу либо слева под ребрами, а также ощущение внутреннего сильного давления после воздействия на пик Мак-Бурнея (1/3 часть, ближе к тазовой кости, прямой линии от пупка до правой нижней кости подвздошной области).
• Симптом Бартомье – Михельсона. Пациента прощупывают из его левого бокового положения. Надавливание происходит на слепую кишку. Боль усиливается.

• Симптом рубашки. Рост болезненного синдрома при продвижении пальцев врача по натянутой за низ рубашке на пациенте к правому нижнему боку. Прощупывание осуществляется на вдохе пациента.
• Триада Дьелафуа. Подразумевает триединство симптомов: болевой синдром, напряжение мышц и повышенная чувствительность кожи справа.

В условиях больницы диагностика дополняется ультразвуковым исследованием и лапароскопией. УЗИ позволяет определить размер отростка, состояние, деформации, местоположение. Диагностическая лапароскопия (введение эндоскопа в брюшную стенку) позволяет дифференцировать аппендицит от схожих по признакам патологий (гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, мочекаменная, цистит, внематочная беременность) и обнаружить нестандартный отросток, осложненное воспаление. Женщинам дополнительно назначается осмотр гинекологом.

Также для всех пациентов проводятся общие анализы мочи и крови. Отмечается превышение лейкоцитов и смещение формулы влево в крови, и эритроциты в моче (при условии, что аппендицит расположен вблизи пузыря).

Первая помощь

Звонить в скорую необходимо при условии, что боль сохраняется на протяжении четырех – шести часов. Если к тому же проявились остальные клинические симптомы аппендицита (диспепсия и гипертермия), то вызвать врача нужно незамедлительно!

В ожидании скорой важно обеспечить больному покой, не давать никаких медикаментов (антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные, слабительные). Если уже что-то было принято, то обязательно запомнить и сообщить врачу. Обезболивающие препараты могут смазать клиническую картину и ввести в заблуждение врачей. Допускается разовый прием двух таблеток Но-шпы, но лучше обойтись без этого.

Нельзя до приезда медработников прогревать живот (грелки, примочки). Нужно собрать необходимые для госпитализации личные вещи. По приезду скорой необходимо максимально точно описать врачу проявившуюся картину (где болит, когда возникли первые признаки, что предшествовало боли, какие симптомы беспокоят в настоящий момент).

Лечение болезни

Лечится острый аппендицит хирургически. Под общим наркозом проводится аппендэктомия. Операция предполагает полостной разрез на животе (до 15 см) и полное удаление аппендицита. Внутренняя полость дезинфицируется, разрез зашивается, остаются дренажные трубки. Через 7-11 дней швы снимают.

 Если аппендицит перешел в стадию инфильтрата, то назначаются антибиотики, а операция проводится планово.

Кроме классической аппендэктомии возможно малое вмешательство лапароскопия (четыре круглых разреза для введения инструментов). Малоинвазивная операция проще переносится, пациент быстрее реабилитируется. Однако редко удается застать тот момент в развитии аппендицита, когда такое лечение возможно. Да и не все учреждения располагают такой услугой.

Реабилитация после лечения

После операции в первые сутки показан постельный режим и жидкая диета. Постепенно включается активность и пюреобразный рацион. К выписке пациент придерживается обычного питания.

Швы регулярно обрабатываются, дренажи очищаются и промываются. В течение пяти суток показан прием антибиотиков. При необходимости – обезболивающих препаратов.

Подробно об остром аппендиците рассказывается в видео:

Прогнозы

При своевременном обращении за помощью прогноз благоприятен. Через 21 день человек возвращается к привычному образу жизни. Чем запущеннее и сложнее случай, тем выше вероятность серьезного ущерба организму или смерти. Классический аппендицит встречается в 50% случаев. Осложненный тип чаще диагностируется у детей (70% из всех) и стариков (25% из всех случаев).

Иногда возникают осложнения после операции: спайки, инфекция швов, перитонит, абсцесс. Им предшествует неверный уход за раной, недостаточная очистка полости при операции.

Специфической профилактики не существует. Необходимо стараться минимизировать негативные факторы и возможные причины аппендицита.